NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT:

 Nhiều quy trình quan trọng có thể được thực hiện tại tuyến cơ sở mà không cần đến các chuyên gia phẫu thuật

 Trong phần lớn các quy trình đối với bệnh nhân ngoại trú chỉ cần gây mê tại chỗ hoặc khoanh vùng nhưng gây mê toàn thân, bao gồm ketamine có thể là cần thiết đối với trẻ em và nên chuẩn bị sẵn

 Dù vết thương có nghiêm trọng hay không, trong khi xử lý cũng phải ưu tiên cho đường thở, hô hấpvà tuần hoàn

 Để kiểm tra và xử trí vết thương cần có ánh sáng tốt và dụng cụ cơ bản

 Làm việc hiệu quả để tránh kéo dài thời gian phẫu thuật không cần thiết; nguy cơ nhiễm trùng tỷ lệ thuận với thời gian

 Phòng ngừa tổng thể là cần thiết để tránh sự lây nhiễm HIV, viêm gan, Ebola và các virus khác

 Thu dọn bông gạc đã sử dụng và các vật liệu khác khỏi khu vực mổ

 Nếu không có cách cầm máu phù hợp máu thì đặt ống dẫn lưu khi vết thương bị rỉ máu; việc thu dịch và máu chảy ra sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và làm vết thương lâu lành hơn

 Hạn chế tối đa các khoảng chết khi đóng vết mổ

PHÂN LOẠI VẾT MỔ

Vết mổ có thể được phân loại như sau:

 Sạch

 Nhiễm các chất sạch: Vết mổ có bị các mô thường chiếm chỗ

 Bị ô nhiễm: Vết mổ có các dị vật  hoặc chất nhiễm trùng

 Bị nhiễm trùng: Vết mổ xuất hiện mủ

Các yếu tố ảnh hưởng đến việc lành vết mổ và tạo nguy cơ nhiễm trùng  Bệnh nhân

• Tuổi

• Mắc các bệnh sau: thiếu máu, tiểu đường hay bị tổn thương hệ miễn dịch

• Ảnh hưởng của các tổn thương khác lên vết mổ  Vết mổ

• Tổ chức hay mô bị tổn thương

• Tổn thương lan rộng

• Tính chất của tổn thương

• Nhiễm bẩn hoặc nhiễm trùng

• Thời gian nhanh hoặc lâu giữa thời điểm bị tổn thương và thời điểm điều trị

• Cầm máu và mở ổ để làm sạch vết mổ

• Thời gian đóng vết mổ

Đóng ngay lập tức các vết mổ sạch sẽ làm cho vết mổ mau lành hơn ở kì đầu

Không được đóng các vết mổ bị nhiễm bẩn hoặc nhiễm trùng mà phải để mở để cắt lọc vết mổ

Khi điều trị các vết mổ sạch và các vết mổ nhiễm các chất sạch hơn sáu giờ, sử dụng quy trình thông thường, để mở và đóng lại sau 48 tiếng.

VẾT MỔ

Đóng vết mổ kì đầu

Đóng vết mổ kì đầu được thực hiện đối với các vết thương khô, sạch. Nếu đóng ngay các vết mổ bị nhiễm bẩn sẽ tạo điều kiện cho nhiễm trùng và làm chậm quá trình lành vết mổ..

Các kĩ thuật khâu cơ bản bao gồm:

 Khâu mũi đơn đứt đoạn

 Khâu mũi đơn liên tục

 Khâu có đệm theo chiều dọc

 Khâu có đệm theo chiều ngang

 Khâu trong da

Ghim thì đắt nhưng nhanh, thường được dùng khi khâu da. Mục đích của tất cả các kĩ thuật này là ghép hai mép của vết mổ mà không để bị đứt quãng hay căng. Kích thước của mối khâu và khoảng cách giữa các mối khâu nên tương đương với độ dày của mô.

Vì chỉ khâu là dị vật cho nên chỉ sử dụng loại chỉ có kích thước nhỏ nhất và với lượng ít nhất cho phép để khâu vết mổ

Để chỉ trong 5 ngày, có thể để lâu hơn nếu vết mổ bị nghi ngờ sẽ lâu lành do việc cung cấp máu tại những vị trí cụ thể hoặc do thể trạng của bệnh nhân

Nếu hình thức bên ngoài là quan trọng và không nên để vết của chỉ khâu trên da như trên mặt thì có thể cắt chỉ sau 3 ngày nhưng phải băng vết thương bằng băng dính da.

Đóng vết mổ theo từng lớp, sử dụng chỉ tự tiêu cho các lớp sâu. Chậm đóng vết mổ lần đầu

Rửa vết mổ bị nhiễm chất sạch, để mở, đắp gạc ướt có thấm dung dịch muối đẳng trương. Đóng vết mổ bằng chỉ sau 2 ngày. Có thể khâu vào lúc rửa vết mổ hoặc khi đóng vết mổ.

Đóng vết mổ kì II ( Hình 5.1-5.3)

Đóng vết mổ kì II được thực hiện với các vết thương bị nhiễm bẩn hoặc nhiễm trùng. Trước khi thực hiện đóng vết mổ kì hai cần thực hiện việc cắt lọc vết thương. Để thực hiện cần có các dụng cụ sau:

 Kẹp mô (nhíp có mấu)

 Dụng cụ bóc tách sắc (dao với lưỡi số 10 hay kéo có đầu nhọn)

 Nước muối sinh lý

 Syringe lớn hay bầu cao su hay bất kỳ một hệ thống bơm rửa nào

Các bước chính bao gồm:

 Bơm rửa vết thương bằng một số lượng đáng kể của nước dưới áp lực  Dùng nhíp có mấu lấy các dị vật

 Dùng dụng cụ sắc lấy đi các mô chết, mô đã nhiễm trùng hay có nhiều dị vật không thể lấy đi bằng nhíp có mấu được.

 Bơm rửa lại vết thương một lần nữa

 Để hở vết thương hay khâu các mủi khâu chờ

 Đắp gạc ướt che lên vết thương.Thay gạc hàng ngày hoặc thường xuyên hơn nếu thấy cần thiết.

Dẫn lưu

NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT:

 Dấn lưu hút có thể là chủ động và bị động

 Dấn lưu với áp suất thay đổi có thể là kín và bị động

 Dẫn lưu latex(ống dẫn lưu được làm bằng cao su latex) có thể là bị động và mở

Trong ngoại khoa, dẫn lưu được xem như một quá trình nhằm chuyển các chất dịch có tính chất bệnh lý hay có khả năng gây hại cho hoạt động sinh lý của các cơ quan (chèn ép, nhiễm trùng…) từ trong các khoang của cơ thể (khoang sinh lý hay được tạo ra bởi phẫu thuật) ra bên ngoài cơ thể. Loại dẫn lưu phụ thuộc vào cả hai yếu tố là chỉ định và khả năng thực hiện. Dẫn lưu có thể được phân loại thành dẫn lưu kín và dẫn lưu hở, dẫn lưu thụ động và dẫn lưu chủ động

Dẫn lưu mở là loại dẫn lưu tạo nên đường thông giữa một khoang cơ thể ra bề mặt da, cho phép không khí vào vết thương hoặc khoang cơ thể

Dấn lưu kín không cho phép không khí vào vết thương và cần hút hoặc sự thay đổi áp suất để hoạt động

Dẫn lưu bị động : dẫn lưu tự nhiên, áp lực trong xoang dẫn lưu lớn hơn áp lực khí trời

Dẫn lưu chủ động :lắp ống dẫn lưu vào hệ thống hút. Dẫn lưu chủ động được chỉ định khi: áp lực trong xoang dẫn lưu thấp hơn áp lực khí trời, cần rút ngắn thời gian dẫn lưu, cần hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng.

Dẫn lưu không phải là sự thay thế cho việc cầm máu tốt hay cho một kĩ thuật ngoại khoa tốt và không nên để dẫn lưu quá lâu. Chỉ nên để dẫn lữu cho đến khi tình trạng đã được giải quyết, không có thêm dịch chảy ra hoặc dẫn lưu không còn tác dụng. Để một ống dẫn lưu không còn tác dụng sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân.

GHÉP DA

Da là màng che tốt nhất cho vết mổ. Nếu một vết mổ không thể đóng ở kì đầu cần phải đóng nó lại bằng một mảnh da ghép. Đóng một vùng bị tổn thương bằng một mảnh da ghép yêu cầu một bác sĩ thực hành giỏi đã được đào tạo chuyên sâu.

 Nơi nhận phải khoẻ mạnh, không có dấu hiệu nhiễm trùng : một vết mổ sạch, mới hay một vết mổ có các mô liên kết khoẻ mạnh

 Nơi cho thường là mặt trước hoặc mặt sau của bắp đùi

 Đối với các miếng ghép nhỏ có thể gây mê tại chỗ; đối với các miếng ghép lớn phải cần gây mê tuỷ sống hoặc toàn thân.

Kĩ thuật:

• Để thực hiện ghép da, chuẩn bị nơi cho bằng kháng sinh, tách riêng bằng ga và bôi trơn bằng dầu khoáng.

• Lấy những mảnh nhỏ bằng lưỡi dao cạo được kẹp bằng kẹp động mạch hoặc dụng cụ cạo râu khác.Bắt đầu bằng việc đặt mép lưỡi dao lên góc miếng da, sau lần rạch đầu thì để lưỡi dao nằm ngang. Để lấy những mảnh da lớn phải dùng một tay cầm dao ghép da hoặc dao cắt da bằng điện.(Hình 5.4)kéo hết toàn bộ đường biên phần da cho. Hướng dẫn trợ lý thực hiện việc kéo ngược lại để giữ da căng bằng cách giữ đường biên thứ hai theo cách tương tự. Cắt da bằng chuyển động “lùi 1/4” (Hình 5.5)

• Nếu vùng cho có bề mặt bị chảy máu đều sau khi đã lấy đi mảnh da cắt có nghĩa là miếng da lấy đi có độ dầy mỏng, nếu để lộ lớp mỡ có nghĩa là vết cắt quá sâu và miếng da lấy đi có độ dầy đầy đủ. Điều chỉnh lưỡi dao và kĩ thuật để vết cắt sát mặc da hơn.

• Cho miếng da mới vào dung dịch muối và đắp nơi cho bằng gạc mỡ. Trải rộng mảnh da lên một miếng gạc có thấm dung dịch muối, để mặt thô lên trên (Hình 5.6)

• Làm sạch nơi nhận bằng dung dịch muối. Khâu miếng da vào vị trí mới (nơi nhận) thật cẩn thận theo đường vòng toàn bộ vết mổ. Trong toàn bộ quá trình này phải giữ cho miếng da ghép ẩm bằng dung dịch muối và không được kẹp bằng bất kì dụng cụ gì. Việc hình thành các ổ tụ huyết dưới miếng da là lí do thường xảy ra nhất cho sự thất bại của ca ghép. Để phòng ngừa phải đặt gạc tẩm xăng xốp lên trên miếng da để tạo thành những lỗ châm kim nhỏ trên bề mặt miếng da (Hình 5.7). Điều này sẽ làm cho máu thoát ra và giúp phòng ngừa sự hình thành ổ tụ huyết

• Đặt thêm một lớp gạc và bông mộc rồi băng lại. Không được động đến mảnh ghép trong 5 ngày trừ khi nghi ngờ bị nhiễm trùng hoặc tụ máu. Sau đó, thay băng hàng ngày hoặc cách ngày. Kiểm tra miếng ghép ít nhất 48 tiếng một lần. Nếu miếng ghép bị bong ra cùng với huyết thanh thì dùng một bơm tiêm dưới da hút để gỡ bỏ hoặc dùng dao làm rách miếng ghép.

• Sau 7 đến 10 ngày, cắt chỉ, nhẹ nhàng rửa khu vực ghép và làm trơn bằng dầu khoáng. Tuần thứ hai sau ghép, chỉ dẫn bệnh nhân thường xuyên matxa và luyện tập cho vùng da mới ghép, đặc biệt là nếu nó nằm ở bàn tay hay cổ.