NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT:

 Các vết rách có thể liên quan đến các tổn thương mạch máu thần kinh hoặc các tổn thương nghiêm trọng khác. Cần phải kiểm tra

tổng thể để xác định các tổn thương lúc đầu không nhìn thấy

 Những vấn đề nhỏ cũng quan trọng vì xử lý sai lầm có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng

MẠCH MÁU, DÂY THẦN KINH VÀ GÂN

Đánh giá chức năng của gân, dây thần kinh và mạch máu nằm cách xa vết rách. Nối các mạch bị rách dù nó có bị chảy máu hay không vì mạch máu hiện không bị chảy máu cũng có thể bị chảy máu sau đó. Các mạch máu bị hư hỏng nặng có thể cần được thắt lại ở hai phía. Trước khi thắt các mạch lớn này hoặc một động mạch cần thử hiệu quả của tuần hoàn ngoại biên bằng cách nút mạch tạm thời.

Dùng một hoặc hai mũi chỉ buộc nhẹ các đầu của dây thần kinh qua lớp vỏ. Tương tự, chỉnh các đầu gân để tránh bị co. Các mũi chỉ này cần đủ chắc để hỗ trợ trong việc xác định gân và dây thần kinh khi thực hiện thủ thuật sau đó. Việc chỉnh sửa dây thần kinh và gân cơ gấp một cách hoàn chỉnh không cần làm gấp và tốt nhất là nên để cho bác sỹ phẫu thuật lành nghề thực hiện sau.

VẾT RÁCH TRÊN MẶT

Có thể xử lý các vết thương trên mặt ở phòng bệnh nhân ngoại trú. Rửa sạch vết thương bằng nước và xà phòng, tránh làm vương vào mắt bệnh nhân. Thấm dung dịch muối vào vết thương. Giữ gìn các mô, đặc biệt là da, nhưng phải loại bỏ dị vật và các mô có vẻ bị hư hại. Khâu vết thương bằng chỉ sợi đơn không tiêu thông thường cỡ 4/0 hoặc 5/0. Sử dụng thêm băng dính vết thương. Tránh việc để lại vết khâu trên mặt, nên cắt chỉ sau 3-5 ngày. Nếu vết thương bị nhiễm bẩn thì cho dùng kháng sinh phòng bệnh để ngăn ngừa viêm tế bào.

Các vết thương lớn trên mặt liên quan đến việc mất mô và đòi hỏi phải được chăm sóc đặc biệt sau xử lý ban đầu. Chấm dứt hiện tượng chảy máu có thể nhìn thấy, rửa sạch vết thương và loại bỏ dị vật. Khâu lược mép vết thương bằng một ít chỉ sợi đơn sau khi đã làm sạch nó bằng gạc tiệt trùng có chứa dung dịch muối.

VẾT RÁCH Ở MÔI

Vết rách nhỏ ở lớp nhầy khoang miệng không cần phải khâu. Khuyên bệnh nhân súc miệng thường xuyên, đặc biệt là sau khi ăn. Khi khâu các vết rách lớn phải gây mê tại chỗ. Để có kết quả tốt về mặt thẩm mĩ cần sắp xếp hai mép vết rách thật thẳng để đường viền môi thật khít. Để đạt được điều này phải đặt mũi chỉ đầu ở đường viền môi (Hình 5.8). Vùng này có thể bị méo mó vì bị sưng do gây mê tại chỗ hoặc bị nhợt nhạt do adrenaline, do đó cần hết sức cẩn thận, đánh dấu đường viền môi bằng bút.

Sau khi đường chỉ đầu tiên đã được đưa vào hãy sửa chữa phần còn lại của vết thương theo từng lớp một, bắt đầu từ lớp nhầy, tiếp đến là cơ và cuối cùng là da.(Hình 5.9;5.10). Sử dụng chỉ rời tự tiêu cỡ 4/0 hoặc 3/0 để khâu những lớp bên trong và chỉ đơn sợi không tiêu cỡ 4/0 hoặc 5/0 để khâu da.

VẾT RÁCH Ở LưỠI

Phần lớn vết thương ở lưỡi có thể tự lành mà không cần khâu. Các vết rách có lắp ở hai bên cạnh hoặc ở phần lưng của lưỡi thì cần phải khâu (Hiìn 5.11). Khâu phần nắp bằng các mũi khâu luồn với chỉ tự tiêu( Hình 5.12). Nên gây mê tại chỗ. Chỉ dẫn bệnh nhân súc miệng thương xuyên cho đến khi lành vết khâu.

VẾT RÁCH Ở TAI VÀ Ở MŨI

Hình cong 3 chiều của loa tai và lỗ mũi và sự có mặt của sụn gây ra những khó khăn nhất định khi tai và mũi bị tổn thương. Các vết thương này thường ít gặp và bị trơ sụn do mất da.

Sử dụng các nếp gấp ở tai hoặc ở mũi như những ranh giới giúp gĩư gìn đường giải phẫu. Đóng vết thương theo lớp bằng chỉ tự tiêu dành cho khâu sụn (Hình 5.13; 5.14)

Việc băng vết thương rất quan trọng. Đắp gạc ẩm vào loa tai ở cả hai bên rồi băng kín lại để hạn chế việc hình thành máu tụ (Hình 5.15). Phủ phần sụn bị lộ khi khâu vết thương hoặc sử dụng miếng da ghép dầy. Vết thương ở tai và ở mũi có thể ảnh hưởng đến sự dị dạng hoặc hoại tử của sụn.

CHẢY MÁU MŨI (CHẢY MÁU CAM)

Chảy máu cam thường xuất hiện từ đám rối của ven ở phần trong vách ngăn của mũi (Hình 5.16). Ở trẻ em, chảy máu cam thường do ngoáy mũi, các nguyên nhân khác như chấn thương, dị vật, u limphô Burkitt và ung thư biểu bì mũi hầu.

Xử lý chảy máu cam bằng cách cho bệnh nhân ở tư thế ngồi. Loại bỏ các cục máu mũi và họng để nhìn thấy khu vực chảy máu và kiểm tra chẩn đoán. Kẹp mũi bằng ngón cái và các ngón tay trong khi đặt túi đá lên mũi và trán. Tiếp tục tạo áp lực như thế và máu sẽ ngừng chảy trong vòng 10 phút. Nếu máu vẫn chảy, đặt gạc dài có thấm thuốc mỡ vào hai lỗ mũi. Nếu máu vẫn chảy sau khi đã đặt gạc thì nguồn gây chảy máu có thể là mũi-hầu sau. Tạo áp suất bằng

cách dùng quả bóng của ống thông Foley.Làm trơn ống thông, đưa qua mũi cho đến khi đầu ống chạm vào phần họng miệng. Lùi một chút để đưa quả bóng vào mũi hầu. Làm phồng quả bóng bằng nước đủ để tạo áp suât nhưng không gây khó chịu (5-10 ml nước cho người lớn nhưng dưới 5ml nước đối với trẻ em). Nhẹ nhàng kéo ống về phía trước cho đến khi quả bóng được giữ lại tại khoang hình phiễu sau (lỗ mũi sau).(Hình 5.17)

Buộc ống thông vào trán hoặc gò má theo cách giống như ống mũi-dạ dày. Với ồng thông ở vị trí đó,đặt gạc có tẩm thuốc mỡ vào lỗ mũi trước.

Xả hơi ống thông sau 48 tiếng và nếu máu không chảy nữa thì tháo ống ra.

CHẤN THưƠNG Ở MẮT

Chấn thương ở mắt là khá phổ biến và là nguyên nhân quan trọng dẫn đến mù loà. Để phòng ngừa hậu quả này cần chẩn đoán sớm và điều trị cẩn thận.

Các tổn thương bề mặt

Các vết rách bề mặt của màng kết và giác mạc không cần can thiệp bằng phẫu thuật. Nếu không có dị vật chỉ cần rửa mi mắt với thật nhiều dung dịch muối tiệt trùng, dùng thuốc mỡ tra mắt tetracycline 1% và đắp gạc che mắt lên mi mắt đóng. Để trong 24 tiếng sau đó kiểm tra lại mắt và mi mắt. Nếu tổn thương đã được giải quyết và tiến triển tốt thì tiếp tục dùng mỡ kháng sinh 3 lần một ngày trong 3 ngày.

Rách mi mắt

Vệ sinh vết rách và mở ổ tối thiểu, cố gắng giữ mô khi có thể. Không được cạo lông mày hoặc làm rớt da có lông vào vết thương. Nếu vết rách bao gồm cả mép mi thì khâu một mũi phía sau lông mi để đảm bảo hai bờ tự do thật khớp (Hình 5.18). Thực hiện việc sửa chữa theo lớp: màng kết và mi mắt dùng chỉ tự tiêu cỡ 6/0, da dùng chỉ không tiêu cỡ 6/0 và cơ dùng chỉ tự tiêu cỡ 6/0 (Hình 5.19). Buộc chỉ cách xa ổ mắt.

Vết rách bao gồm cả tiểu quản nước mắt thì cần điều trị tiểu quản. Điều trị bệnh nhân tại chuyên khoa về phẫu thuật ống những trước đó phải điều trị vết rách ở mi.

Mắt

Mục tiêu đầu tiên trong xử lý các chấn thương mắt là cứu thị lực và phòng ngừa sự tiến triển của tình huống có thể gây thêm các hư hại khác.

Chấn thương kín

Xuất huyết tiền phòng do các chấn thương tù gây ra. Kiểm tra nhãn áp. Nếu nhãn áp tăng lên hoặc cho thấy xuất huyết tiền phòng hoặc đau thì cho dùng acetazolamide 250mg qua đường miệng 6 tiếng một lần.Nếu bệnh nhân bị xuất huyết tiền phòng thì phải cho nhập viện, đặt nghỉ ngơi hoàn toàn trên giường và đắp cả hai mắt. Kiểm tra và thay băng hàng ngày. Nếu xuất huyết tiền phòng không hết trong vòng 5 ngày thì phải chuyển viện

Vết rách và chấn thương buốt

Xử lý vết thủng của giác mạc không bị sa đồng tử và tiền phòng còn nguyên vẹn bằng atropine tại chỗ (1% giọt hoặc mỡ) và kháng sinh tại chỗ (1% giọt). Đắp mắt bị thương bằng băng tiệt trùng và kiểm tra hàng ngày. Sau 24 giờ nếu tiền phòng vẫn còn thì dùng atropine 1% và thuốc mỡ kháng sinh hàng ngày trong tuần tiếp theo.

Nếu tiền phòng bằng phẳng, băng mắt 24 giờ. Nếu tiền phòng không thay đổi thì cho bệnh nhân chuyển viện.

Chuyển viện cho những bệnh nhân thủng giác mạc bị biến chứng nghẹt đồng tử hoặc đứt phía sau cầu mắt. Nghi ngờ đứt phía sau cầu mắt nếu có nhãn áp thấp và tầm nhìn kém. Nhỏ atropine 1%, bảo vệ mắt bị thương bằng băng tiệt trùng và tấm chắn và đưa bệnh nhân đến bác sĩ nhãn khoa.

Đo nhãn áp

Đo nhãn áp bằng phương tiện của áp kế mắt Schiotz. Nhỏ thuốc gây mê vào hai mắt. Chỉ dẫn bệnh nhân nhìn lên giữ cho mắt cố định. Dùng tay kia nhẹ nhàng tách hai mi mắt mà không ấn vào nhãn cầu rồi đặt áp kế mắt ở góc phải so với giác mạc (Hình 5.20). Ghi chép những thông tin trên cần áp kế và thu những giá trị tương đương bằng milimét thuỷ ngân (mmHg) hoặc kilopasscals (kPa) từ bẳng quy đổi. Kiểm tra lại những thông tin đọc được ở đầu trên của cần áp kế bằng cách đo lại, sử dụng trọng lượng bổ sung được cung cấp trong bộ dụng cụ. Nhắc lại quy trình này đối với mắt bên kia. Nhãn áp trên 25mmHg (3.33kPa) là cao hơn bình thường nhưng không có gì đặc biệt. Những kết quả trên 30mmHg (4.00kPa) cho thấy khả năng bị bệnh glaucome và bệnh nhân phải ngay lập tức được chuyển viện để điều trị.

CÁC CHỖ GẪY MỞ

Các chỗ gẫy mở, có thể gọi là các chỗ gẫy hỗn hợp, là những tổn thương bao gồm cả xương và mô mềm. Tổn thương mô mềm dẫn đến những ô nhiễm tại vùng gẫy.Tất cả các chỗ gẫy mở đều bị nhiễm bẩn, so đó, đóng vết thương kì là hoàn toàn chống chỉ định. Đóng vết thương dẫn đến nhiễm trùng kị khí và viêm xương tuỷ mãn tính. Điều trị bằng cách vệ sinh vết thương, mở ổ và cố định chỗ gẫy. Trước khi mở ổ cần làm kháng sinh đồ.

Khi mở ổ một chỗ gẫy hỗn hợp, loại bỏ các mảnh xương vụn . Không được gỡ cơ và màng xương khỏi xương bị gãy. Để lại các mạch máu, dây thần kinh và gân còn nguyên vẹn. Vệ sinh phẫu thuật cho những vết thương như thế này là việc làm khẩn cấp. Thực hiện mở ổ trong vòng 6 giờ và nhanh chóng cho bệnh nhân chuyển viện. Viêm xương tuỷ là một biến chứng vô cùng nghiêm trọng có thể tránh được bằng việc vệ sinh vết thương cẩn thận và nhanh chóng.. Cố định chỗ gẫy sau khi mở ổ; sau đó thực hiện điều trị chỗ gẫy

Bất động chỗ gẫy bằng một tấm nẹp thạch cao quấn giấy thấm, bó bột toàn bộ khi cần. (xem Bài 17: Kĩ thuật chỉnh hình)

CÁC VẾT RÁCH Ở GÂN

Ngay lập tức phải sửa những vết rách gân bằng chỉ dành đối với các gân xơ gấp ở cánh tay; các gân cơ duỗi ở cánh tay, cổ tay, ngón tay; gân cơ duỗi ở mu mắt cá và mu bàn chân và gân Asin. Trì hoãn việc sửa các gân cơ gấp ở các ngón tay có màng hoạt dịch đến khi vết thương được làm sạch và đóng vết thương với tay nghề của một bác sĩ chuyên khoa.

Để thực hiện việc sửa chữa, sử dụng gây mê toàn thân hoặc gây mê tê tạ chỗ.Sau khi mở vết thương, luồn chỉ khâu vòng (3/0 không tiêu hoặc 3/0 acid polyglycolic) vào một kim khâu thẳng, xuyên qua gân ở mặt bị cắt sang bên kia khoảng 0.5 cm và tiếp tục thực hiên như theo hình vẽ ( Hình 5.21. 5.22, 5.23). Kéo hai đầu chỉ để nâng phần chùng nhưng không được bó gân lại. Thực hiện tương tự với đầu bên kia rồi buộc các đầu của chỉ khâu tương ứng với nhau rồi dấu nút buộc vào giữa (Hình 2.24). Cắt ngắn chỉ. Giữ các gân vừa được khâu trong tư thế thoải mái bằng nẹp trong 3 tuần.

CÁC VẾT THưƠNG DO SÖC VẬT CẮN Các nguy cơ do bị súc vật cắn bao gồm:

 Trực tiếp tổn thương đến mô

 Phản ứng dị ứng

 Nhiễm trùng

 Nhiễm độc

 Lây truyền bệnh

Sơ cứu ban đầu bao gồm rửa vết thương để loại bỏ độc tố toxin, băng tiệt trùng, phòng bệnh bằng kháng sinh và tiêm ngừa uốn ván. Điều trị dị ứng bằng adrenaline hoặc antihistamines

Vết cắn do chó, méo và người.

Vết cắn do chó thường ở đầu và cổ trẻ em và gây nên tổn thương mô nghiêm trọng. Các vết cắn do người thường ở tay hoặc ở cánh tay, ngực hoặc cơ quan sinh dục. Các khớp xương bàn tay hoặc các gân cơ duỗi cũng thường bị tổn thương. Điều trị vết cắn do người bằng mở ổ và dùng kháng sinh ngăn ngừa nhiễm trùng.

Kiểm tra thần kinh, gân và chức năng mạch máu. Rửa vết thương bằng dung dịch muối,loại bỏ dị vật và các mô bị hỏng. Kiểm tra xem vết thương có bị nhiếm bẩn không và cho phủ kháng sinh lên các tổ chức ưa khí và không ưa khí. Các vết cắn do người và mèo thường bị nhiễm trùng. Đóng sơ bộ vết thương trên mặt; đóng vết thương ngoài rìa và vết thương bị lâu hơn 6 tiếng bằng đóng kì một hoặc kì II. Bất động và nâng phần bị thương. Nếu các cấu trúc cơ bản

bao gồm xương, khớp và gân đều bị ảnh hưởng thì cần phải có sự chăm sóc đặc biệt. Xác định nhu cầu tiêm phòng bệnh dại.

Tiêm phòng bệnh dại.

Vết cắn do các động vật hoang dã và vật nuôi trong nhà đều là nguồn nhiễm trùng bệnh dại, đặc biệt là do chó chưa được tiêm phòng. Nếu bắt được súc vật nuôi trong nhà thì theo dõi trong vòng 10 ngày xem có dấu hiệu của bệnh dại không. Nếu không có thì súc vật được coi là không bị bệnh dại và bệnh nhân được an toàn.

Khi không bị khiêu khích mà con vật đó vẫn cắn thì nhiều khả năng nó bị mắc bệnh dại. Cần quan tâm đến tiêm phòng bệnh dại, rửa và mở ổ vết thương. Tiêm phòng bệnh dại sau khi mở bao gồm cả HRIG( Globunin miễn bệnh dại cho người) và vắc-xin. Có hai loại vắc-xin:

 Vắc-xin dại nhị bội dành cho người

 Vắc-xin dại tự tiêu

Tiêm 1ml vắc-xin(một trong hai loại trên) vào cơ đenta (đối với người trưởng thành) và trong bắp đùi (đối với trẻ em) vào các ngày thứ 1,3,7,14 và 28 . Dùng HRIG với liệu lượng 20IU/kg. Thâm nhiễm một nửa vòng theo vết thương và dùng lượng còn lại tiêm vào cơ.

HRIG không được chỉ định dùng cho các cá nhân đã được tiêm chủng hoặc sau khi mở 7 ngày. Cơn đau tại chỗ và sốt nhẹ có thể gây ảnh hưởng đến HRIG hay vắc-xin dại.

Rắn cắn

Thường xảy ra tình trạng bị rắn độc cắn. Nọc độc là một hỗn hợp của các hợp chất enzymes và các hợp chất không chứa enzymes. Nhiễm độc thần kinh gây lên ngừng thở, nhiễm độc tim gây lên hiện tượng tim ngừng đập và nhiễm độc tế bào gây lên sự phá huỷ các mô mềm, nhiễm trùng và suy thận do myoglubin-niệu. Vết rách gây chảy máu.

Không phải tất cả các vết rắn cắn đều gây lên hiện tượng nhiễm độc. Vết

cắn đầu không phải lúc nào cũng đau và có thể không có hai vết răng nanh. Nếu

không đau và không sưng sau 30 phút thì không bị nhiễm nọc độc. Các vết cắn

không bị nhiễm độc ít đau hơn và thường xuất hiện các hàng vết thủng có liên

quan đến phản ứng mô tại chỗ.

Cách điều trị bao gồm:

 Sơ cứu ban đầu

Chăm sóc vết thương

105

 Hỗ trợ toàn thân

 Chống độc

Sơ cứu ban đầu

Nọc độc lan ra thông qua hệ thống bạch huyết và có thể được phòng ngừa bằng cách đặt băng áp suất (không dùng garô) lên vết thương và nẹp lại cẩn thận. Không cho phép bệnh nhân đi lại.

Chăm sóc vết thương

Không thực hiện các vết cắt gần vết thương; Cho tiêm phòng uốn ván đối với người chưa tiêm phòng. Nếu có nhiễm trùng, cho sử dụng kháng sinh và nếu vết thương bị sưng to thì thực hiện cắt mạc. Nếu cần, vệ sinh vết thương và mở ổ mô bị hoại. Một số trường hợp có thể phải cắt cụt.

Hỗ trợ toàn thân

Cho bệnh nhân nhập viện để theo dõi. Lấy mẫu máu để xác định sự phù hợp về máu của người cho và người nhận, đánh giá tình trạng đông máu, lượng urine máu và thực hiện ECG. Theo dõi dấu hiệu của suy hô hấp. Điều trị suy hô hấp bằng đặt ống nội khí quản và lọc máu bằng oxy. Nếu bệnh nhân bị tê liệt thần kinh sọ não thì dùng neostygmine để phòng ngừa suy hô hấp. Ổn định huyết áp và lương nước tiểu bài tiết. Sử dụng hỗ trợ ionotropic chỉ khi có sự giảm huyết áp gây nguy hiểm đến tính mạng.

Chống độc

Nếu nghi ngờ có sự lan rộng toàn thân thì cần chống độc. Nếu biết được loại rắn thì tiêm tĩnh mạch thuốc chống độc đơn trị đặc thù sau 30 phút. Nếu không biết rõ thì dùng thuốc chống độc đa trị. Nếu bệnh nhân trước đó đã truyền huyết thanh ngựa thì cho dùng liều thử. Nếu nghi ngờ, cho dùng chất kháng histamin và steroid trước khi dùng thuốc chống độc để tránh phản ứng dị ứng. Sử dụng một ống tiêm (50ml) thuốc chống độc là phù hợp nhưng tiêm nhắc lại cho đến khi loại trừ được ảnh hưởng của chất độc. Ở các trung tâm nhỏ, dự trữ ít nhất 2 ống tiêm thuốc chống độc để sử dụng cho các trường hợp rắn cắn tại địa phương.