NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT:

 Chỉ khâu được làm từ nhiều chất liệu khác nhau với những tính chất khác nhau

 Có nhiều loại chỉ và nhiều loại chất liệu; cần nghiên cứu tính chất của từng loại, tự tin dùng được vài loại và thường xuyên sử dụng những loại mà mình cảm thấy thoải mái nhất.

 Khâu là kĩ thuật linh hoạt nhất, ít tốn kém nhất và được sử dụng nhiều nhất trong quá trình đóng vết mổ.

Chỉ khâu được làm từ nhiều nguyên liệu khác nhau và khác nhau về tính chất..

Chỉ có thể là nhân tạo hay , tự tiêu hay không tiêu, một sợi hay nhiều sợi.

Chỉ nylon là một ví dụ về chỉ tổng hợp. Chỉ sinh học, ví dụ như gut làm tăng sự phản ứng sinh lý và không tốt khi sử dụng trên da. Chỉ tơ là một loại chỉ sinh học và không nên dùng cho các vết thương bẩn. Các sợi nhỏ tạo ra khoảng trống làm cho vi khuẩn bị mắc vào và tơ chậm bị tiêu.

Việc lựa chọn chất liệu phụ thuộc vào:

 Sự sẵn có

 Sở thích của bác sĩ phẫu thuật khi xử lý vết thương

 Độ an toàn của điểm nút

 Phản ứng của chất liệu khi có nhiễm trùng

 Giá thành

Nếu muốn vết khâu kéo dài, ví dụ như khi khâu thành bụng hoặc nối mạch chính thì dùng chỉ được làm từ chất liệu không tiêu. Sử dụng chất liệu tự tiêu tại đường niệu để tránh việc hình thành sỏi liên quan đến chỉ không tiêu.

Có thể sử dụng tất cả các loại chỉ khi khâu da nhưng những loại chỉ gây phản ứng như chỉ tơ nên được tháo trong khoảng vài ngày. Đối với những vết thương ở da, việc tháo chỉ sớm sẽ làm giảm trông các vết sẹo.

Vì dễ buộc nên các loại chỉ sợi bện có thể dễ dùng hơn đối với các mũi khâu rời.

Chỉ sợi đơn tự tiêu và không tiêu rất thích hợp đối với các mũi khâu liên tục.

Trên các hộp chỉ thường có ghi rõ loại kim và cỡ kim, chất liệu chỉ và độ dầy của mũi khâu. Chỉ được phân loại theo cỡ. Hệ thống phân loại phổ biến nhất từ cỡ số 2 đến cỡ 10/0. Trong phần lớn các ca phẫu thuật có thể dùng chỉ từ cỡ số 4/0 và 1.

Các chất liệu khác nhau có các tính chất về độ bền khác nhau. Độ bền của các loại chỉ tăng dần theo cỡ của chỉ.

Chỉ có thể được bán theo cuộn, đóng gói và tiệt trùng tại nơi sản xuất.

CÁC LOẠI CHỈ TỰ TIÊU

Loại chỉ bị phân huỷ và mất độ dai trong vòng 60 ngày thì được coi là chỉ tự tiêu.

Polyglycolic acid là chất liệu phổ biến nhất vì nó tự tiêu và có độ dai cao. Nó là loại chỉ thích hợp để đóng ổ bụng. Thời gian tự tiêu của loại chỉ này từ 60 đến 90 ngày.

Chỉ cat gut mềm, dễ sử dụng và không đắt. Catgut chromic có thời gian tự tiêu chậm hơn, từ 2-3 tuần và được dùng để nối và khâu mô. Không được sử dụng loại chỉ này để khâu các lớp bề mặt của vết thương ở bụng hoặc trong các trường hợp cần chăm sóc dài ngày. Catgut thường sẽ tự tiêu trong 5-7 ngày và do đó rất thích hợp với những vết thương có thể lành trong khoảng thời gian đó. Nó cũng thích hợp để khâu các màng niêm mạc hoặc đối với các bệnh nhân không có điều kiện đến bệnh viện để tháo chỉ.

CÁC LOẠI CHỈ KHÔNG TIÊU

Chỉ bện thường được làm từ các sản phẩm tự nhiên (tơ, linen hoặc cotton). Nó được dùng trong nhiều trường hợp nhưng chống chỉ định đối với vết thương bị hoặc có thể bị nhiễm bẩn.

Chỉ sợi đơn tổng hợp như nylon polypropamide có thể để lại được trong các lớp mô sâu hơn và không chống chỉ định trong các trường hợp nhiễm bẩn. Nó thường được sử dụng cho các mũi khâu liên tục. Các nút thắt kém an toàn hơn so với chỉ bện hoặc chỉ polyglycolic acid và cần phải thắt nhiều lần hơn mới đảm bảo an toàn.

Dùng chỉ không tiêu khi có thể. Chỉ polyeste tiệt trùng và dây nylon được sản xuất không cho mục đích phẫu thuật có thể sử dụng được nếu không có chỉ đúng yêu cầu.

KIM

Kim có ba loại:

 Kim thân tròn

 Kim cắt

 Kim đầu tam giác

Trong 3 loại trên, có hàng trăm loại nhỏ khác nhau.

Dùng kim cắt trên da hoặc cho các cấu trúc an toàn như dẫn lưu. Dùng kim thân tròn khi khâu các mô dễ bị tổn thương như khi thực hiện nối ruột. Không dùng kim cắt trong những trường hợp như vậy.

Kim đầu tam giác có đầu sắc nhưng thân tròn. Chúng rất hữu dụng khi cần phải xuyên thủng các mô dầy, nhưng không nên dùng để cắt mô như tại đường trắng khi đóng thành bụng.

Kim được nối sẵn với chỉ(được dập sẵn: Hình 4.5) hoặc có lỗ để xuyên chỉ qua (kim có lỗ kim mở). Kim liền chi được ưa dùng nhưng vẫn nên có sẵn kim có lỗ kim mở khi không có sẵn loại chỉ đắt tiền hay khi kim làm đứt chỉ trong khi chưa khâu xong.

Kĩ thuật:

Có nhiều cách để đóng vết mổ như ghim, dùng keo dính, băng dính và khâu. Tất cả các kĩ thuật này đều chung một mục đích là làm cho hai mép của vết khâu liền lại với nhau. Dùng ghim rất đắt và keo thì không được sử dụng rộng rãi. Khâu là kĩ thuật linh hoạt nhất, rẻ nhất và được sử dụng rộng rãi nhất. Các kĩ thuật khâu chính bao gồm:

 Mối khâu rời đơn

 Mối khâu đơn liên tục

 Mối khâu có đệm theo chiều dọc

 Mối khâu đệm theo chiều ngang

 Mối khâu luồn dưới da

 Mũi khâu vòng

 Mũi khâu chịu lực

Kích thước, khoảng cách giữa các mũi khâu nên nhất quán và phụ thuộc vào độ dầy của mô.

Sau khi khâu nên để trung bình 7 ngày thì cắt chỉ. Ở những nơi mà vết thương chậm liền và không cần quá quan tâm đến vấn đề thẩm mĩ (như ở lưng hoặc ở chân) thì có thể để từ 10-14 ngày. Ở những nơi ảnh hưởng đến thẩm mĩ như mặt thì có thể cắt chỉ sau 3 ngày nhưng phải sử dụng thêm băng dính da.

Khi sử dụng kim để khâu, cần chú ý:

• Kẹp kim ở vị trí giữa nửa và 2/3 của thân kim bằng đầu của kẹp mang kim. Nếu kẹp thấp hơn một nửa chiều dài kim thì sẽ khó

đâm đúng và khó sử dụng góc của kim. Cầm kim qua gần với đầu nơi gắn chỉ có thể làm kim bị bằng và không điều khiển được. Giữ kìm kẹp kim như thế nào đó để các ngón tay không vướng vào các vòng chỉ và có thể quay cổ tay và/hoặc kìm kẹp kim.

• Hướng đâm của đầu kim qua lớp mô vuông góc với bề mặt của mô.

• Hướng di chuyển của đầu kim ở trong lớp mô cũng như khi rút kim phải trùng với chiều cong của thân kim.Không được cố đẩy kim nếu không sẽ làm cho kim thẳng ra.

• Đóng vết mổ sâu theo lớp bằng chỉ tiêu hoặc chỉ sợi đơn.

(Hình 4.6)

Mũi khâu rời đơn

 Mũi khâu rời là loại mũi khâu thường được sử dụng nhất.

 Mép vết thương lộn ra tốt và ghép khít nhau; việc xuyên các mô sát với mép vết thương sẽ làm tăng kiểm soát qua vị trí của mép.

 Sử dụng chỉ khi da bị căng ở mức tối thiểu

 Đảm bảo các mũi khâu phải cắn đều hai phía vết thương

 Khi hai mép vết thương không cân bằng, khâu áp mép lớn vào mép nhỏ để hạn chế lực căng trên mép nhỏ.

 Kim nên xuyên qua mô và đi ra ở cùng một góc 90 độ.

 Dùng chỉ không tiêu và tháo chỉ trong thời gian thích hợp.

Mũi khâu đơn liên tục

 Thời gian khâu nhanh hơn so với mũi khâu rời đơn. Số lượng nút buộc ít hơn và sử dụng lượng chỉ ít hơn

 Hai mép da ít bằng mặt hơn

 Sẹo xấu hơn các kiểu khâu khác

 Việc tạo thành các nang và biểu mô hoá do vết chỉ tạo thành có thể tạo ra những biến chứng

 Đưa chỉ vào ở góc 90 độ so với đường rạch và xuyên qua bên trong dưới đầu vết rạch ở góc 45-60 độ.

Mũi khâu có đệm

 Làm vết thương đỡ căng hơn và hai mép khâu khít nhau hơn  Khó thực hiện hơn và do đó mất nhiều thời gian hơn

Mũi khâu đệm thẳng đứng

Mũi khâu đệm thẳng đứng là phù hợp nhất để làm mép vết thương lộn ra, hai mép khít nhau và làm giảm căng (Hình 4.7 và 4.8).

• Bắt đầu bằng một nhát “cắn” xa đường rạch và đưa qua cùng vị trí của mép bên kia vết thương.

• Bước thứ hai tương tự như thế bên mép vết rạch nơi kim vừa đi ra khỏi da. Đưa kim xuyên qua da giữa điểm ra và mép vết thương trên cùng đường với điẻm ra ban đầu. Từ điểm này, thực hiện thêm một nhát “cắn” nhỏ; điểm ra cuối cùng tại vị trí tương tự trên mép bên kia của vết thương.

• Thắt nút như thế nào đó để nó không nằm trên đường rạch. Cách khâu này làm cho các mô dưới da và mép vết thương gần nhau hơn.

Mũi khâu đệm nằm ngang

Mũi khâu đệm nằm ngang tạo ra lực hỗ trợ phân bố đều trên vết thương hơn. Điều này làm cho sẹp không bị căng. ( Hình 4.9 và 4.10)

• Hai mũi khâu được xếp thẳng hàng nọ cạnh nhau. Mũi thứ nhất xuyên qua vết thương; mũi thứ hai bắt đầu từ vị trí mà mũi thứ nhất kết thúc.

• Thắt nút ở cạnh xuyên mũi đầu tiên.

Mũi khâu luồn dưới da (Hình 4.11)

 Đảm bảo yêu cầu thẩm mĩ

 Dùng chỉ bện tự tiêu hoặc chỉ sợi đơn  Không cần cắt chỉ nếu sử dụng chỉ tự tiêu

 Thích hợp khi khâu các vết thương bị căng da và dùng cho các bệnh nhân có nguy cơ bị sẹo lồi

 Neo chỉ ở vết thương và, từ đỉnh, thực hiện một nhát „cắn” dưới chỗ giáp giữa lớp bì và biểu bì.

 Bắt đầu mũi khâu tiếp theo đối diện với mũi trước nó.

Mũi khâu vòng (Hình 4.12)

Một hình tròn kéo các mô theo đường chỉ khi hai đầu được thắt lại với nhau

Mũi khâu chịu lực (Hình 4.13- 4.16)

 Các lớp thành bụng được ghép lại với nhau mà không bị căng; Các mũi khâu sẽ làm cho các mép vết thương hết căng.

 Sử dụng cho các bệnh nhân yếu do bị suy dinh dưỡng, tuổi cao, suy giảm khả năng miễn dịch hoặc có khả năng bị ung thư; những bệnh nhân có các vết thương khó lành và các bệnh nhân ở trong tình trạng tăng áp lực trong xoang bụng như bệnh nhân béo phì, hen suyễn hoặc ho mãn tính.

 Cũng được dùng trong các trường hợp thành bụng khó có khả năng lành.  Chỉ nylon sợi đơn là chất liệu thích hợp

Kĩ thuật khâu mũi khâu chịu lực

• Khâu các mũi khâu chịu lực hết bề dày của thành bụng và để lại chưa thắt nút ngay lúc đầu. Có thể khâu thường hoặc khâu có đệm.

• Khâu một mũi khâu đóng màng bụng và tiếp tục đóng vết thương theo lớp.

• Khi hoàn tất khâu đóng lớp da thì xiết các mối chỉ của mũi khâu chịu lực sau khi đã luồn các đầu chỉ qua một ống ngắn bằng nhựa hay cao su. Không được xiết chỉ quá căng để tránh làm giảm lượng máu đến mô.

• Mũi khâu chịu lực được cắt chỉ sau ít nhất 14 ngày.

Buộc chỉ

Có nhiều loại và kĩ thuật buộc chỉ, tất cả các kĩ thuật đều phải đảm bảo các yêu cầu như nút chỉ phải vuông và chắc chắn. Một nút chỉ vuông hoàn chỉnh bao gồm 2 nút buộc nằm trên hai hướng đối diện nhau. Điều quan trọng là phải làm cho nút chỉ không bị tuột. (Hình 4.17)

Nút chỉ của “ nhà ngoại khoa” là dạng nút chỉ mà trong đó một nút buộc đôi được thêm vào sau nút buộc đơn để tăng ma sat lên chỉ vàg làm giảm khả năng tuột của nút buộc đầu cho đến khi thực hiện xong nút buộc vuông (Hình 4.18).

Sử dụng ít nhất hai nút buộc cho các mạch đơn và nhiều hơn nếu sử dụng chỉ tơ đơn. Nếu sử dụng chỉ bằng chất liệu trơn thì phải nút nhiều hơn để tránh bị tuột. Khi sử dụng chất liệu không dễ bị tuột như chỉ tơ thì chỉ cần khoảng 3 nút buộc là có thể đảm bảo được.

Cắt chỉ được làm bằng chất liệu trơn sẽ lâu hơn sơ với chỉ làm bằng chất liệu không trơn. Nút chỉ càng nhỏ và hai đầu chỉ càng ngắn càng tốt để giảm thiểu nguy cơ phản ứng của cơ thể đối với vật lạ.

Kĩ thuật

Có 3 kĩ thuật  buộc chỉ cơ bản

1. Buộc bằng dụng cụ ( Hình 4.19)

 Đây là kĩ thuật kéo chỉ theo đường thẳng nhất và thường được sử dụng nhất. Lưu ý để các mối buộc thật chắc.

 Đưa tay chéo để thực hiện nút chỉ vuông; Để tránh trượt, dùng nút chỉ của ” nhà ngoại khoa” cho lần buộc đầu

 Không sử dụng kĩ thuật này nếu tính mạng của bệnh nhân phụ thuộc vào độ an toàn của nút buộc

2. Buộc bằng một tay ( Hình 4.20)

 Sử dụng kĩ thuật buộc bằng một tay khi thực hiện những nút buộc sâu và một đầu của chỉ được cố định bằng kim hay dụng cụ

 Buộc bằng tay có lợi điểm là có được cảm giác của xúc giác, điều bị mất khi buộc bằng dùng cụ; Nếu ta vắt lần chỉ đầu hai lần trong nút buộc, nó có thể bị xê dịch nhưng cũng đủ ma xát để giữ nó cho tời lần vắt chỉ thứ hai.

 Kĩ thuật này được chọn cho nút chỉ của ” nhà ngoại khoa” nhưng sau đó phải thực hiện tiếp một nút chỉ vuông

 Để có được nút chỉ vuông, đầu chỉ phải đi ngang ngay cả khi nút chỉ được đặt sâu

3.Buộc bằng hai tay ( Hình 4.21)

Buộc bằng hai tay là kĩ thuật buộc chỉ an toàn nhất. Khi buộc, cả hai đầu chỉ đều chuyển động. Nút chỉ “của nhà ngoại khoa” dễ dàng được thực hiện bằng kĩ thuật này.

Càng thực hành nhiều thì việc buộc chỉ càng nhuần nhuyễn theo cảm giác tự động, vì khi thực hiện các hoạt động chân tay, chúng ta tạo được bộ nhớ cho cơ. Não dạy tay thực hiện cách buộc chỉ nhưng khi tay thực hiện công việc đó quá tốt, quá nhuần nhuyễn rồi thì việc thực hiện có khi trở thành tự động một cách vô thức, bỏ qua sự ” dạy bảo” đó của não.

Khi dạy kĩ thuật buộc chỉ hay bất kì một kĩ năng nào, cần phải giảng từng bước thực hiện kĩ thuật đó. Giới thiệu tổng thể kĩ thuật buộc chỉ, sau đó giới thiệu từng bước một. Yêu cầu người học thực hiện từng bước. Quan sát kĩ, chỉnh sửa những chỗ chưa chính xác. Sau khi thực hiện tốt từng bước, người học phải thực hiện toàn bộ kĩ năng và thực hiện nó nhiều lần cho đến khi thành thục.