NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT:

 Hãy hỏi chuyện, khám và nghĩ về bệnh nhân

 Tìm hiểu bệnh sử và khám sức khoẻ là chìa khoá cho việc ra các quyết định phẫu thuật

 Việc hồi sức cho bệnh nhân bị bệnh cấp không được trì

hoãn bởi việc tìm hiểu lịch sử và khám sức khoẻ

Một bác sĩ phẫu thuật kinh nghiệm có thể chẩn đoán rất dễ dàng thậm chí bằng trực giác. Quá trình phân tích tình hình và ra quyết định có thể rất nhanh nhưng nó giống nhau đối với mọi bác sĩ phẫu thuật, dù cho họ có kinh nghiệm thế nào đi chăng nữa. Quá trình này bao gồm:

 Tìm hiểu bệnh sử

 Khám sức khoẻ

 Các chẩn đoán phân biệt

 Điều tra, nếu cần thiết, để xác minh lại kết quả chẩn đoán

 Điều trị

 Theo dõi hiệu quả điều trị

 Đánh giá lại tình hình, chẩn đoán và chỉ định cách điều trị

Các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm thường thực hiện đầy đủ quá trình này mặc dù đó là trường hợp khó hay tưởng chừng rất dễ. Nếu bạn đưa ra chẩn đoán quá nhanh bạn có thể làm mất cơ hội thu thập thêm thông tin. Đừng vội kết luận. Chẩn đoàn theo algorithm rất hữu ích nhưng không thể thay thế được sự suy nghĩ một cách kĩ càng về ca bệnh. Hãy hỏi chuyện, khám và nghĩ về bệnh nhân.

Tìm hiểu bệnh sử và khám sức khoẻ

Tìm hiểu bệnh sử và khám sức khoẻ là chìa khoá cho việc ra các quyết định phẫu thuật. Khi bệnh nhân kêu đau bụng thì chỉ khám vùng bụng là chưa đủ. Phải khám tổng thể, đánh giá tình trạng sức khỏe chung, tình trạng dinh dưỡng và xem xét khả năng bệnh nhân bị thiếu máu. Hãy nhớ hỏi người bệnh về những bệnh mãn tính họ đã mắc và bệnh hiện tại

Một bệnh sử đầy đủ bao gồm:

 Nhân thân của người bệnh: tên, giới tính, địa chỉ, và ngày sinh

 Tình trạng bệnh hiện tại

 Lịch sử bệnh, triệu chứng hiện tại

 Lịch sử bệnh tật, đặc biệt là việc phẫu thuật trước đó và các biến chứng, bao gồm:

• Dị ứng

• Việc sử dụng thuốc, theo đơn, không theo đơn và thuốc mua tại địa phương

• Sự tạo miễm dịch

• Việc sử dụng thuốc lá, đồ uống có cồn

 Lịch sử gia đình

 Lịch sử xã hội

 Yêu cầu đánh giá tổng thể

Kiểm tra: Các nguyên tắc cơ bản

Sử dụng phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh để xác minh giả thuyết lâm sàng; Không chẩn đoán một cách biệt lập.

Nhớ thông báo cho bệnh nhân biết các kết quả xét nghiệm. Cần kiên trì và nhạy cảm khi thông báo những kết quả không mong đợi hoặc có thể gây sốc về tinh thần. Không trì hoãn các thủ thuật cần thiết nếu không có phòng thí nghiệm hoặc dịch vụ chẩn đoán hình ảnh. Quyết định phẫu thuật phải được ra hoàn toàn trên cơ sở lâm sàng, mặc dù kết quả điều tra cung cấp thêm thông tin và sự hỗ trợ tiếp theo cho việc chẩn đoán và lập kế hoạch xử lý.

Chỉ nên đề nghị kiểm tra nếu:

 Bạn biết lý do và bạn có thể giải thích kết quả

 Kế hoạch xử lý của bạn phụ thuộc vào kết quả kiểm tra

Nếu tình trạng bệnh nhân thay đổi, hãy quay lại từ đầu và đánh giá lại mọi vấn đề. Trao đổi thông tin, đánh giá và kế hoạch với những người cần biết.

Hãy nhớ rằng bác sĩ phẫu thuật không hoạt động biệt lập mà là một phần của kíp mổ. Đồng nghiệp đầu tiên của bác sĩ phẫu thuật trong phòng mổ là nhân viên gây mê và y tá; sự liên hệ và phối hợp với họ là điều không thể thiếu. Nhân viên kĩ thuật và những người vận chuyển trang thiết bị, dụng cụ… là những thành viên đáng giá của kíp mổ. Dụng cụ, thiết bị, thuốc và bản thân phòng mổ cũng là những thành tố yêu cầu sự chú ý của bạn.

Trước khi thực hiện thủ thuật, hãy liên lạc với các thành viên khác trong kíp mổ và đề nghị sự tham gia hợp tác của họ. Đánh giá nguy cơ trong gây mê và phẫu thuật và giải thích cho bệnh nhân( và người nhà bệnh nhân nếu có thể). Xem phần Sự đồng thuận)

Việc cung cấp một dịch vụ chăm sóc sau mổ chu đáo có thể hạn chế công năng phẫu thuật của bệnh viện. Trong trường hợp này, toàn thể kíp mổ cần làm việc cùng nhau để cải thiện tình hình. Kíp mổ có chung một trách nhiệm đối với tất cả các khía cạnh của chăm sóc phẫu thuật và phải cùng tham gia vào quá trình đánh giá và phát triển đang diễn ra.

Ra quyết định

Sau khi khám lâm sàng có thể phải chỉ định phẫu thuật. Trong trường hợp đó cần lưu ý các vấn đề quan trọng sau:

Có thể thực hiện ca mổ ở đây không?

 Phòng mổ có an toàn và phù hợp không?

 Có đủ thiết bị và thuốc men không?

 Tất cả các thành viên trong kíp mổ có mặt chưa?

 Bản thân mình có đủ kiến thức và kĩ năng để thực hiện thủ thuật cần thiết không?

Có thể quản lý được bệnh nhân không?

 Khi cần thì có sự hỗ trợ bổ sung không?

 Có thể xử lý được những biến chứng nếu chúng xảy ra không?

Có đủ thiết bị điều dưỡng cho hậu phẫu không?

Nếu một trong các câu trả lời là “Không” thì không nên thực hiện phẫu thuật. Nếu không thể vận chuyển bệnh nhân hay bệnh nhân không thể chịu đựng được áp lực đó thì hãy cẩn thận, bàn bạc và thực hiện phẫu thuật với sự thận trọng cao nhất.

Tình trạng bệnh nhân có đủ ổn định để chuyển đi nơi khác không?

Đôi khi cần phải vận chuyển bệnh nhân. Hãy liên lạc với cơ sở bạn muốn gửi bệnh nhân đến để xem họ có đồng ý và sẵn sàng chờ bệnh nhân đến hay không. Nếu bạn thấy khó quản lý bệnh nhân đó tại bệnh viện của mình thì phải hiểu rằng, việc vận chuyển bệnh nhân còn khó quản lý hơn. Dù vận chuyển bằng đường bộ, đường không hay đường thuỷ thì môi trường cũng sẽ ồn ào hơn, đường đi gập ghềnh hơn và đông người hơn so với nơi mà bạn ra quyết định chuyển bệnh nhân. Để vận chuyển thành công cần chuẩn bị và lên kế hoạch trước.

1 Lập kế hoạch chẩn đoán và điều trị. Cần suy nghĩ xem điều gì đang xảy ra.

Quản lý và chăm sóc bệnh nhân trước và trong khi vận chuyển.

2 Không chuyển bệnh nhân nếu cơ sở chuyển đến không thể cung cấp một dịch vụ y tế và chăm sóc tốt hơn hay khi bệnh nhân không thể chịu đựng nổi sự di chuyển đó.

3 Khi có thể, hãy nói chuyện với người mà bạn sẽ chuyển bệnh nhân đến để xem xem họ có biết và sẵn sàng đón bệnh nhân không.

4 Lựa chọn loại phương tiện vận chuyển sẵn có và phù hợp nhất với bệnh nhân. 5 Ổn định bệnh nhân trước khi vận chuyển; ưu tiên cao nhất là thông khí, thở và lưu thông (ABC). Cố định xương gãy, kiểm soát cơn đau và ngăn ngừa chấn thương tiếp theo. Đặt ống mũi dạ dày nếu nghi ngờ bị nghẽn dạ dày ruột

6 Đánh giá nhu cầu chăm sóc và can thiệp trong khi vận chuyển. Vận chuyển bệnh nhân với đầy đủ thiết bị và nhân sự theo yêu cầu.

7 Cố gắng đoán trước và chuẩn bị cho bất kì sự thay đổi nào có thể xảy ra trên đường đi

8 Gửi thư giới thiệu hoặc giấy chuyển viện kèm theo những ghi chép về bệnh nhân và các kết quả kiểm tra tương tự như trong ghi chép tiền phẫu (xem dưới đây).

Nếu bệnh viện của bạn thường xuyên phải vận chuyển bệnh nhân, hãy lên danh sách những thiết bị thường dùng, giống như một bộ thiết bị, dụng cụ và chúng phải luôn sẵn sàng cho sử dụng. Chỉ định một người chuyên bổ sung bộ thiết bị và dụng cụ sau mỗi lần sử dụng. Cần niêm phong để không có bất kì thiết bị nào bị lấy đi khỏi bộ và chỉ cần nhìn đã biết nó đã được bổ sung và sẵn sàng cho sử dụng chưa.

Ghi chép trước khi mổ

Ghi chép trước khi mổ nên có đủ các thông tin:

 Bệnh sử và kết quả khám sức khoẻ

 Kết quả xét nghiệm và các loại kiểm tra khác

 Chẩn đoán

 Loại phẫu thuật dự kiến

 Thoả thuận với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

Ghi chép này cần chỉ ra được:

 Quá trình phân tích dẫn đến chỉ định mổ

 Những lựa chọn có thể , ích lợi và nguy cơ của từng lựa chọn

Chuẩn bị mổ

Trước khi mổ, bác sĩ phẫu thuật, nhân viên gây mê và bác sĩ thực hành phải gặp bệnh nhân trước ngày mổ một tuần, vài ngày thậm chí là vài phút trong các trường hợp cấp cứu. Nếu khoảng cách giữa lần đánh giá cuối cùng và ngày mổ quá xa thì điều cần thiết là phải đảm bảo rằng, trong thời gian đó không có thay đổi gì xảy ra. Thời gian bệnh nhân ở trong bệnh viện càng ngắn càng tốt. Thực hiện càng nhiều càng tốt việc kiểm tra và điều trị trước mổ, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng, điều trị những bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng, kiểm tra và điều trị bệnh thiếu máu, kiểm tra lượng đường huyết.

Trong ngày mổ

Kiểm tra xem bệnh nhân có mặt trước ngày mổ chưa. Cần đảm bảo rằng bệnh nhân đã nhịn ăn đúng theo quy định trước khi phẫu thuật. Trách nhiệm của bác sĩ thực hiện phẫu thuật là phải kiểm tra xem phòng mổ đã được chuẩn bị kĩ chưa trước khi thực hiện gây mê cho bệnh nhân. Khi đến phòng mổ, bệnh nhân phải mang theo ghi chép của bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, X-quang.

Chăm sóc liên ngành

Trách nhiệm của bác sĩ gây mê là thực hiện việc gây mê cho bệnh nhân một cách an toàn và hiệu quả. Việc lựa chọn biện pháp gây mê phụ thuộc vào trình độ đào tạo, kinh nghiệm của bác sĩ, chủng loại thiết bị, thuốc và tình trạng lâm sàng cụ thể. Bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê cần thông báo cho nhau về những thay đổi và phát hiện trong quá trình thực hiện.

Ghi chép trong khi mổ

Sau khi thực hiện phẫu thuật cần phải ghi lại những ghi chép trong khi mổ vào hồ sơ bệnh nhân. Những ghi chép này bao gồm những thông tin sau:

 Tên những người có mặt trong ca mổ

 Chẩn đoán trước và sau mổ

 Các thủ thuật đã được tiến hành

 Những khám phá và việc xảy ra bất thường

 Thời gian thực hiện thủ thuật

 ước tính lượng máu bị mất

 Báo cáo về gây mê (thường viết riêng )

 Truyền dịch (có thể ghi cùng trong báo cáo về gây mê)

 Các mẫu vật được lấy đi hoặc loại bỏ

 Biến chứng, bao gồm ô nhiễm hoặc nhiễm trùng có thể xảy ra

 Phương pháp đóng vết mổ hoặc các thông tin quan trọng cần biết về những lần phẫu thuật tiếp theo (ví dụ, loại đường rạch khi mổ dạ con)

 Dự kiến sau mổ và kế hoạch quản lý

Vị trí của những ống dẫn lưu

Ghi chép sau mổ và y lệnh

Khi chuyển bệnh nhân ra phòng hậu phẫu phải có y lệnh cho các trường hợp sau:

 Các biểu hiện quan trọng

 Kiểm soát cơn đau

 Tỷ lệ và loại dịch truyền

 Lượng nước tiểu và dịch dạ dày ruột

 Các loại thuốc

 Kiểm tra cận lâm sàng

Cần ghi lại quá trình hồi phục của bệnh nhân và đưa ra:

 Nhận xét về kiểm soát y tế và điều dưỡng

 Nhận xét đặc thù về vết thương hay khu vực mổ

 Các biến chứng

 Những thay đổi trong điều trị

Chăm sóc sau mổ

Phòng ngừa biến chứng

 Khuyến khích sự vận động sớm

• Hít thở sâu và ho

• Tập thể dục hàng ngày

• Kết hợp các loại vận động o Làm mạnh cơ

• Các dụng cụ hỗ trợ việc đi bộ như gậy chống, nạng và hướng dẫn sử dụng

• Thường xuyên lật trở bệnh nhân

• Không để nước tiểu và phân dây vào da  Kiểm soát cơn đau hữu hiệu

Kiểm soát cơn đau

Cơn đau là triệu chứng bình thường của bệnh nhân. Nó có thể cung cấp những thông tin lâm sàng và trách nhiệm của bác sĩ là phải sử dụng những thông tin này để giúp bệnh nhân, làm nhẹ bớt sự đau đớn của họ. Việc quản lý cơn đau được thực hiện ở bất cứ nơi nào có bệnh nhân (phòng cấp cứu, phòng mổ, phòng nội trú) và dự đoán nhu cầu của họ trong việc quản lý cơn đau sau mổ và khi xuất viện. Đừng trì hoãn việc điều trị cơn đau (ví dụ không cho bệnh nhân dùng thuốc giảm đau khi vận chuyển đơn giản chỉ vì muốn bác sĩ điều trị tiếp theo khen ngợi bệnh nhân chịu đau giỏi).

Quản lý cơn đau là công việc của bác sĩ

Giấy ra viện

Khi cho bệnh nhân xuất viện cần ghi lại:

 Chẩn đoán khi nhập viện và khi xuất viện

 Tóm tắt quá trình điều trị tại bệnh viện

 Hướng dẫn cách xử lý tiếp theo bao gồm cả việc kê đơn thuốc

Đưa cho bệnh nhân bản sao của những ghi chép này cùng với những chỉ định cụ thể cần thực hiện sau khi ra viện