1.5.LƯU TRỮ BỆNH ÁN

NHỮNG ĐIỂM MẤU CHÔT:

 Thậm chí trong trường hợp bệnh án được lưu giữ tại bệnh viện thì bệnh nhân cũng nên nhận được những ghi chép về chẩn đoán và quy trình điều trị đã được tiến hành.

 Tất cả bệnh án phải sạch sẽ, rõ ràng, hoàn thiện và đủ chữ kí

Bệnh án tồn tại vì lợi ích của bệnh nhân và là nguồn tham khảo cho các nhân viên cung cấp dịch vụ y tế trong tương lai. Nếu trong bệnh viện, bệnh án không trả lại cho bệnh nhân mà được lưu giữ thì điều quan trọng là phải bảo quản và sẵp xếp chúng như thế nào đó để có thể dễ dàng tham khảo. Điều này yêu cầu một đội ngũ cán bộ được đào tạo tốt và một vị trí an toàn và riêng biệt. Bệnh án là tài liệu mật và chỉ nên cung cấp cho những người trực tiếp tham gia điều trị bệnh nhân. Thậm chí trong trường hợp bệnh án được lưu giữ tại bệnh viện thì bệnh nhân cũng nên nhận được những ghi chép về chẩn đoán và quy trình điều trị đã được tiến hành. Ví dụ, nếu một phụ nữ đã bị cắt tử cung, thì điều quan trọng là chị ta phải được biết để có thể nói cho các bác sĩ trong những lần đi khám sau này. Những ghi chép lâm sàng là phương tiện giao tiếp quan trọng đối với những người tham gia điều trị bệnh nhân. Chúng có thể được sử dụng để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân khi chúng được xem xét như một phần của hoạt động kiểm tra. Người ta cũng có thể yêu cầu những ghi chép đó cho mục đích bảo hiểm hoặc luật pháp. Tất cả thành viên của bệnh viện đều có trách nhiệm đảm bảo cho bệnh án được

 Hoàn tất

 Đầy đủ

 Hợp lý

 Dễ đọc và dễ hiểu

 Kịp thời, cập nhật

 Có đủ chữ kí, rõ ngày,giờ, tên và chức vụ của người cập nhật thông tin

Khi đã viết rồi không được thay đổi, nếu tình trạng bệnh nhân và việc xử lý có sự thay đổi thì ghi bổ sung thêm.

Ghi chép khi tiếp nhận và ghi chép trước khi mổ

Những đánh giá trước mổ cần phải được ghi chép với đầy đủ tiền sử bệnh tật và kết quả khám thể chất cũng như kế hoạch điều trị và sự đồng ý của bệnh nhân.

Bệnh án phẫu thuật

Bệnh án phẫu thuật có thể được lưu giữ trong một cuốn sách hoặc để tách riêng so với các quy trình khác. Một mẫu bệnh án có sẵn sẽ giúp tiết kiệm thời gian và khuyến khích nhân viên ghi chép những thông tin được yêu cầu. Bệnh án phẫu thuật thường bao gồm:

 Các thông tin về nhân thân của bệnh nhân

Quy trình được tiến hành

Những người tham gia

Biến chứng

Bằng cách xem các bệnh án, bệnh viện có thể đánh giá được tình hình thực tế như biến chứng và nhiễm trùng vết thương sau mổ cũng như xem xét lại số lượng và loại quy trình đã được thực hiện. Việc đánh giá, thường được thực hiện bởi một nhân viên chuyên trách, sẽ cho phép đánh giá việc thực hiện quy trình vô khuẩn trong bệnh viện và giúp cho việc lập kế hoạch trong tương lai.

Sổ bàn giao

Sổ bàn giao bao gồm các biên bản bàn giao và quy trình được xếp theo thứ tự, bao gồm các biện pháp can thiệp, biến chứng và đầu ra. Nó có thể chứa một số thông tin tương tự như trong bệnh án phẫu thuật.

Ghi chép trong khi mổ

Sau khi thực hiện ca mổ cần phải ghi chép những gì xảy ra trong khi mổ vào bệnh án lâm sàng của bệnh nhân. Hãy đưa ra những chỉ định về chăm sóc sau mổ trong những ghi chép này.

Ghi chép sau mổ

Các bệnh nhân cần được thăm khám để đánh giá ít nhất ngày một lần thậm chí cả với những bệnh nhân mắc bệnh không nghiêm trọng. Các dấu hiệu đời sống quan trọng cần phải được ghi chép tỉ mỉ hoặc ghi âm. Việc này có thể làm theo mẫu hoặc biểu đồ hoặc có thể bao gồm cả ghi chép về cân bằng dịch. Ghi chép tiến triển không nên dài dòng nhưng phải nhận xét về tình trạng bệnh nhân và ghi lại những thay đổi trong kế hoạch xử lý. Sau khi ghi chép nên kí đầy đủ.

Ghi chép có thể được tổ chức theo mẫu “SOAP”:

 Subjective: Chủ quan: Bệnh nhân cảm thấy thế nào

 Objective: Khách quan: Những phát hiện khi khám thể chất, các dấu hiệu quan trọng và kết quả xét nghiệm

 Assessment: Đánh giá: Bác sĩ thực hành nghĩ gì

 Plan: Kế hoạch: kế hoạch xử lý; có thể bao gồm các chỉ dẫn được ghi tại mục riêng biệt như những “mệnh lệnh”

Cách làm việc theo mẫu “SOAP” sẽ bảo đảm rằng những biến cố của bệnh nhân sẻ được ghi chép trọn vẹn. Đồng thời, những thành viên lâm sàng có thể kiếm thấy tài liệu một cách dễ dàng hơn.

Xem bài 3: Bệnh nhân ngoại khoa để biết thêm chi tiết về những ghi chép trước, trong và sau mổ

Giấy xuất viện

Khi xuất viện cho bệnh nhân, hãy ghi lại:

 Các chẩn đoàn khi tiếp nhận và trước khi ra viện  Tóm tắt về quá trình điều trị tại bệnh viện

 Hướng dẫn cách xử lý tiếp theo cho bệnh nhân ngoại trú bao gồm việc sử dụng thuốc, thời hạn theo dõi và kế hoạch sau này.

Quy trình phẫu thuật chuẩn

Hãy xây dựng và ghi chép lại những quy trình phẫu thuật chuẩn cho bệnh viện. Điều này cần được tất cả các nhân viên thực hiện một cách thường xuyên. Hãy lưu giữ bản sao các quy trình này tại khu vực trung tâm cũng như tại nơi mà các quy trình này thường diễn ra để mọi người có thể tham khảo dễ dàng.

Giao tiếp liên viện

Mỗi khi chuyển viện cho bệnh nhân nên gửi kèm một bức thư hay một giấy giới thiệu bao gồm:

 Nhân thân của bệnh nhân

 Tên và chức vụ người chỉ định chuyển viện

 Bệnh sử, những kết quả trong quá trình chẩn đoán bệnh và kế hoạch để điều trị bệnh nhân hiện thời

 Lý do chuyển viện

1.6. ĐÁNH GIÁ

NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT:

 Đánh giá là một khâu quan trọng đảm bảo chất lượng chăm sóc tốt.

 Với bất kì thay đổi nào:

• Kế hoạch ( quan sát, tư vấn và xác định mục tiêu)

• Thực hiện kế hoạch

• Đánh giá kết quả đầu ra

Đánh giá có nghĩa là nhận xét về giá trị, chất lượng hay đầu ra của một cái gì đó dựa theo tiêu chuẩn đặt ra từ trước. Tại bệnh viện tuyến huyện, hoạt động đánh giá sẽ tập hợp các thông tin cho phép xác định xem bệnh viện có cung cấp dịch vụ với tiêu chuẩn cao hay không hay bệnh viện có sử dụng các nguồn lực theo cách tối ưu hay không, bao gồm:

 Cách làm việc của nhân viên, trang thiết bị hay biện pháp can thiệp đặc biệt.

 Hiệu quả của các phương pháp điều trị lâm sàng

 Hiệu lực liên quan đến việc sử dụng các nguồn lực (hiệu quả về giá thành)

Đánh giá là một khâu trong chu trình: tìm kiếm thông tin, phân tích, lập kế hoạch, can thiệp và đánh giá tiếp theo và được thực hiện theo các bước sau:

• Xác định mục tiêu và đối tượng

• Xác định các chỉ số( tiêu chuẩn định trước, kết quả và mẫu dự định) có thể sử dụng để đánh giá xem có đạt được các mục tiêu đó không

• Thu thập thông tin để đo lường các kết quả đạt được một cách khách quan

• So sánh kết quả đạt được với mục tiêu đề ra

• Xác định những tồn tại, yếu kém và phân tích nguyên nhân

• Xác định, lập kế hoạch và thực hiện biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình, ví dụ như đào tạo,bồi dưỡng.

• Đánh giá lại và xác định các biện pháp can thiệp cần thiết tiếp theo

Đánh giá có thể đơn giản chỉ là một câu hỏi “Tất cả trẻ sơ sinh đều đã được kiểm tra cân nặng ở phòng ngoại trú chưa?” Nếu câu trả lời là Không thì bước tiếp theo phải hỏi là “ Tại sao?” rồi sử dụng câu trả lời để xác định những việc phải làm để giải quyết vấn đề.

Tuy nhiên, đánh giá thường phức tạp hơn nhiều. Ví dụ, một bệnh viện nhận thấy rằng tồn tại một tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ rất cao. Tất cả các nguyên nhân và lý do dẫn đến nhiễm trùng đều đã được nghiên cứu. Sau khi xem xét lại một cách kĩ lưỡng và xin ý kiến tư vấn, một kế hoạch được xây dựng và thực hiện. Sau khoản thời gian xác định, một cuộc khảo sát về tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ lại được tiến hành nhằm đo lường kết quả đạt được. Kết quả này được so sánh với kết quả trước can thiệp.Nếu tỷ lệ nhiễm trùng giảm thì bệnh viện có thể quyết định được xem mục tiêu đặt ra đã đạt được chưa và những biện pháp đo lường đó có thể sử dụng thường xuyên trong thực tế được không. Bằng việc xác định sự thay đổi sau thời gian can thiệp có thể xác định sự tiến bộ đó có liên quan gì đến các biện pháp can thiệp hay không.

Nếu biện pháp can thiệp không có liên quan gì đến những thay đổi mong đợi thì điều quan trọng phải xác định tại sao lại như thế trước khi áp dụng biện pháp can thiệp mới.

Biểu đồ kiểm tra

Biểu đồ bệnh nhân chứa đựng các thông tin quan trọng về bệnh nhân, tình trạng bệnh tật của họ và quá trình điều trị tại bệnh viện. Đó là những thông tin giá trị đối với việc đánh giá. Nếu bệnh án được lưu trữ sau khi bệnh nhân xuất viện thì biểu đồ có thể giúp ích trong việc điều hành các dịch vụ được bệnh viện cung cấp, trong chẩn đoán lĩnh vực liên quan và xác định lĩnh vực có thể cải thiện, bao gồm:

 Sự ổn định của phương pháp

 Tỷ lệ nhiễm trùng

 Thời gian bệnh nhân nằm viện

 Tỷ lệ truyền

 Tỷ lệ nhiễm trùng

Để thiết kế một biểu đồ cần qua những bước sau:

• Hỏi một câu hỏi đặc thù, ví dụ “ Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ của chúng ta là bao nhiêu?

• Xác định thời hạn lựa chọn biểu đồ

• Xác định quy mô biểu đồ mẫu được xem xét

• Xem xét một cách có hệ thống biểu đồ của tất cả bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian tiến hành

• Đối chiếu, phân tích và làm rõ kết quả

Khi mà tỷ lệ nhiễm trùng được chứng minh bằng tư liệu, có thể đánh giá xem tỷ lệ đó có chấp nhận được hay không. Nếu nó có thể thấp hơn thì có thể thiết kế và thực hiện một chiến lược cải thiện. Sau một thời gian có thể thiết kế một biểu đồ mới, đánh giá sự thay đổi và thực hiện những điều chỉnh cần thiết. Đánh giá cần thời gian và công sức nhưng nó là một phần cần thiết để đảm bảo chất lượng chăm sóc.